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Lexique mutuelle
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Lexique de la mutuelle

Un mot incompréhensible ?
Une abréviation que vous avez du mal à déchiffrer ? N’hésitez pas à jeter un coup d’oeil sur ce lexique: toute la mutuelle y est expliquée de A à Z !

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Le choix de votre mutuelle
Le choix de la mutuelle varie d’une personne à l’autre. Elle  dépend de l’âge, de la situation matrimoniale, la catégorie socioprofessionnelle, les besoins des différents membres de la famille ainsi que d’autres variables. Certains employeurs proposent à [...]
24/10/2012
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A comme :
Affections de longue durée (ALD)

Correspond à la prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale du patient lorsque celui-ci est atteint d’une maladie grave ou chronique. On retiendra parmi ces maladies, les plus fréquentes qui sont : les cancers, le SIDA, les maladies génétiques...

Avis d'échéance

Echéancier reçu par le client l’informant du montant des cotisations et des dates auxquelles elles devront être réglées.

Ayant droit

Désigne toute personne bénéficiant des garanties de l’assurance au même titre que l’Ouvrant droit (l’assuré principal) du fait du lien avec ce dernier. Ces personnes sont en général les enfants, le conjoint (Pacsé, concubin, marié).

B comme :
Base de Remboursement (BR)

Il s’agit du tarif fixé par la Sécurité Sociale pour chaque acte ou prestation médical, sur lequel le Régime Obligatoire de l’assuré ainsi que sa complémentaire santé vont se baser pour effectuer les remboursements. Cette base est également appelé « tarif de convention ». Attention, il ne s’agit pas du montant remboursé par la sécurité sociale, mais d’une base pour le calculer.

C comme :
Carte Vitale

La Carte Vitale est une carte à puce au format « carte de crédit » délivrée gratuitement. Utilisable uniquement en France, elle contient les données administratives de l’assuré et de ses ayant-droits. Cette automatisation du système permet donc l’établissement de Feuilles de soins électroniques ainsi que des Demandes de remboursements électroniques. L’avantage d’un tel système est la rapidité de traitement et donc la diminution des coûts de ceux-ci pour la sécurité sociale.

Contrat responsable

Un contrat est dit responsable lorsqu’il rembourse les dépenses d’un assuré qui aura effectué ses consultations en suivant le schéma défini par la sécurité sociale. Dans le cadre d’un tel contrat, un assuré ne sera pas (ou très peu) remboursé si par exemple il ne déclare pas de médecin traitant ou s’il consulte directement un spécialiste sans l’avis de son médecin traitant. Un contrat responsable a par ailleurs l’interdiction de rembourser les participations forfaitaires laissées à la charge de l’assuré : 1€ à la charge du patient à chaque consultation par exemple.

Cotisation

Somme calculée en fonction des garanties du contrat. Elle est payée mensuellement, trimestriellement, semestriellement ou annuellement par l’assuré qui bénéficie ainsi des garanties de remboursement de son contrat. Toute interruption de paiement entraine une cessation des garanties.

Courtier

Intermédiaire entre les compagnies d’assurances et ses clients. Il est indépendant et son travail sera de rechercher les meilleurs contrats et garanties en fonction des souhaits de ses clients.

Couverture Maladie Universelle (CMU)

Prestation sociale permettant aux personnes non couvertes par un régime obligatoire d’assurance maladie, d’avoir accès aux soins et aux remboursements de ceux-ci. Elle est mise en œuvre depuis 2000.

CNAM

Caisse Nationale d'Assurance Maladie.

CNAMTS

Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés.

CNAV

Caisse Nationale d'Assurance Vieillesse.

CPAM

sigle de Caisse Primaire d'Assurance Maladie.

CRAM

Caisse Régionale d'Assurance Maladie.

CREDITD'IMPOTS

Le crédit d’impôts est un droit auquel peuvent prétendre les personnes qui désirent obtenir une complémentaire, mais dont les revenus, bien que modestes, sont toutefois supérieurs au plafond fixé pour la CMU complémentaire. Ces personnes auront donc droit à une réduction de leur cotisation de la part de l’assureur.

D comme :
Date d'effet

Date à partir de laquelle les garanties du contrat permettent à l’assuré d’être remboursé en cas de problème.

Délai de carence

Délai variable fixé par la compagnie pendant lequel, après le début du contrat, l’assuré ne pourra pas bénéficier des remboursements sur le poste concerné. Les postes les plus souvent sujets aux délais de carences sont : le Dentaire, l’Optique, la Maternité. Ces délais visent à réduire les comportements de consommation qui font que les personnes prennent une complémentaire uniquement en cas de grosse dépense.

Dépassement d'honoraires

Désigne le montant dépassant la base de remboursement (ou tarif de convention) de la sécurité sociale lorsque les honoraires réglés sont importants. La sécurité sociale ne prendra pas en compte cet excédant pour le calcul des remboursements. En revanche, ce dépassement pourra être remboursé par la mutuelle si le contrat le prévoit.

F comme :
Forfait journalier à l'hôpital (ou forfait hospitalier)

Ce forfait correspond aux frais d’hébergement et d’entretien dus par le patient à l’établissement pour toute hospitalisation supérieure à 24h.

Frais Réels (FR)

C’est tout simplement la totalité des frais engagés par la personne lors d’un acte ou d’une consultation. Un remboursement aux frais réels signifie que la personne sera remboursée quelque soit le montant.

M comme :
Médecin traitant

C’est le médecin que l’assuré déclare comme étant son médecin habituel. Généraliste ou spécialiste, c’est lui que le patient consulte en premier en cas de problème. Il dirigera ensuite le patient vers un spécialiste si nécessaire.

Mutuelle Santé

Organisme à but non lucratif, régi par le Code de la Mutualité.

O comme :
Ouvrant droit

C’est l’assuré principal, celui au nom de qui est établi le contrat.

P comme :
Préavis de résiliation

Il s’agit du délai minimum à respecter entre la résiliation du contrat et la demande de celle-ci. Le délai est fixé dans les conditions générales du contrat (souvent 2 mois). Si celui-ci n’est pas respecté l’assureur peut refuser la résiliation.

R comme :
Régime général

Désigne le régime des personnes salariées, par opposition aux autres régimes (Alsace Moselle, Travailleurs non salariés et Exploitants agricoles). C’est le régime principal en France, c’est celui qui couvre la plus grosse partie de la population.

Régime Obligatoire (RO)

Régime de sécurité sociale auprès duquel chaque personne est automatiquement rattachée en fonction de son statut (salarié, exploitant agricole, ...).

Résiliation

Acte par lequel l'assuré ou l'assureur, met fin au contrat qui les lie. La plupart des contrats se renouvellent automatiquement. Ils ne prennent fin que si l'assuré ou la société d'assurance les résilie. Il ne suffit donc pas de cesser de payer la cotisation. Chaque partie doit respecter certains délais et certaines formes pour demander la résiliation. A défaut, le contrat continue. Tout contrat est renouvelé chaque année par tacite reconduction. En revanche si l’assuré (ou l’assureur) désire mettre un terme au contrat, il doit le résilier. Pour cela chaque contrat ou compagnie possède ses modes de résiliation, il est donc important il est donc important de s’y conformer.

T comme :
Tarif d'autorité (TA)

Tarifs de remboursement fixés pour les actes médicaux effectués chez des praticiens non conventionnés.

Tarif de Convention (TC)

C’est la même chose que la Base de remboursement.

Télétransmission

Système informatique de transfert d’informations entre professionnels, sécurité sociale et mutuelles.

TI

Travailleurs Indépendants

Ticket modérateur (TM)

C’est le montant qui reste à la charge du patient une fois que la sécurité sociale a remboursée sa part de la Base de remboursement : Sécurité sociale + ticket modérateur = Base de remboursement.

Tiers-payant

Le tiers payant est un système qui permet aux bénéficiaires de ne pas avancer les dépenses de santé, dans la limite prévue par le contrat. L’assuré n’aura qu’à compléter la part restant à sa charge. Cela évite l’avance de frais trop importants en attendant les remboursements. En général le tiers payant s’applique en Pharmacie, Labo, Radio et chez l’Opticien.

TNS

Travailleurs non salariés

U comme :
URSSAF

Union de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d’Allocations Familiales.

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